Rellene la información que aparece a continuación. Esta información ayudará a su médico a decidir cuál es el mejor tratamiento para usted. Es importante que sea lo más veraz y completo posible, ya que esta información se utilizará para determinar la seguridad de las diferentes opciones de tratamiento. Si le falta alguna información, como los nombres y las dosis de todos los medicamentos que está tomando actualmente, vuelva y complete la información después de haber recopilado todos los detalles.

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